Guia de Evidências (ESHRE)

European Society of Human Reproduction and Embryology

Orientações

O objetivo deste guia é proporcionar aos interessados – médicos e pacientes – informações sobre as EVIDÊNCIAS dos sintomas (leia antes neste site “a medicina baseada em evidências -www.guiaendometriose.com.br/evidencias), do diagnóstico e dos tratamentos da endometriose. O texto apresentado a seguir tem como base as orientações fornecidas pela ESHRE e podem ser conhecidas no site original guidelines.endometriosis.org. Mantivemos o texto original em inglês e traduzimos para o português para o ajuste ao nosso idioma.

Para este trabalho a Sociedade Européia convocou ginecologistas e especialistas em medicina baseada em evidências provenientes da Europa, bem como um grupo de profissionais especializados em auto-ajuda para endometriose.

Algumas dessas informações podem não ser consideradas por nós como a melhor opção e por isso completamos cada uma delas com os nossos comentários. A conclusão destas orientações é definida de acordo com o “nível de evidência” que leva a um determinado “grau de recomendação” para um tipo de pesquisa ou tratamento.

Orientações objetivas

Medicina Baseada em Evidências (“Nível de Evidências” e “Grau de Recomendação”
Para simplificar o entendimento do “nível de evidências” e o “grau de recomendação” para os sintomas, diagnóstico e tratamentos de endometriose, foram elaborados quadros explicativos didáticos que explicam os procedimentos. Nestes quadros encontram-se sinalizados do lado esquerdo o grau de recomendação e do lado direito o nível de evidência. Estão descritos os seguintes assuntos:

Localização e Aparência
Sintomas
Sinais Clínicos
Diagnóstico
Diagnóstico Histológico
Ultrassom
Ressonância magnética
Exames de Sangue
Extensão da doença
Cistos ovarianos
Laparoscopia
Dor
Antiflamatóorios
Hormonais
Cirurgias
Infertilidade
Inseminação Artificial
Fertilização In Vitro
Adolescência
Fertilização In Vitro
Adolescência

Descrevemos a seguir os ”Graus de Evidência" e os ”Graus de Recomendação” definidos pela ESHRE. Os textos estão divididos em itens, traduzidos para o português e acompanhados do original em inglês, dentro do quadro.

Localização e aparência

Órgãos pélvicos e peritônio
Classificação: leve, moderada e severa(Classificação de ASRM – American Society of Reproductive Medicine 1996 e Fertility Society 1997)
Localização: Peritoneal, Ovariana e Profunda
Peritoneal: Típico ou atípico (lesão vermelho, branca, chama de vela, retração peritoneal)
Ovariana: cistos endometriosos
Profundo: focos endometrióticos infiltrando 5mm ou mais do peritônio
Aderências: Pélvis congelada

Sintomas

Variam conforme o órgão afetado. Podem ser assintomáticos

Os sintomas de dor devem ser distinguidos de outras doenças responsáveis por dor pélvica (dores intestinais, doença inflamatória pélvica, cálculos renais e/ou outras)
O tempo de demora para o diagnostico pode chegar a 12 anos.
Sintomas comuns: dismenorréia (cólica menstrual regular/intensa); dor pélvica profunda, dor pélvica crônica e dor pélvica associada à desconforto intestinal e urinário.

Sinais Clínicos

Grau de Recomendação C - Nível de evidência 3
Nódulos endometrióticos infiltrativos são mais facilmente detectados se o exame ginecológico for realizado no período menstrual.

Diagnóstico

Grau de Recomendação C - Nível de evidência 3
Para o diagnostico definitivo da endometriose a inspeção da cavidade pélvica pela vídeo-laparoscopia é considerada o “padrão ouro” para a confirmação da doença, a menos que exista lesões na vagina (fora da cavidade pélvica) ou em outro lugar.

Diagnostico - Histológico

Grau de Recomendação - GPP
A biópsia e o diagnóstico histológico (exame microscópico do tecido) confirmam o diagnóstico de endometriose; o exame negativo não exclui esta possibilidade. Existem controvérsias se a biopsia deve ser realizada quando a doença for exclusivamente no peritônio*.

A inspeção visual pela laparoscopia normalmente é suficiente, mas a confirmação histológica é o ideal. Nos casos de cistos endometrióticos (superior a 4 cm de diâmetro), e endometriose profunda, a biopsia deve ser também realizada para excluir alguns raros casos malignos.

(*O IPGO considera esta biopsia fundamental)

Grau de Recomendação - GPP
Se a paciente desejar e desde que sejam excluídas outras doenças, poderá ser realizado o tratamento clínico para alivio da dor sem um diagnóstico definitivo, desde que outras doenças sejam excluídas. Nestes casos são utilizados medicamentos (homônimos se analgésicos) para diminuir o ciclo menstrual ou amenizar estes sintomas da dor no lugar do tratamento cirúrgico.

O controle da endometriose severa e profunda é complexo. Portanto estas pacientes devem ser encaminhadas a profissionais de centros especializados que realizam tratamentos multidisciplinares e vídeo-laparoscopia avançada para qualquer etapa da doença.

Investigação - Ultrassom

Grau de Recomendação A - Revisão Sistemática dos exames para diagnóstico
Comparando-se com a vídeo-laparoscopia, o ultrassom não tem valor para o diagnóstico da endometriose peritoneal, mas pode ser é uma ferramenta importante para excluir a endometriose ovariana (endometrioma) (Moore et al., 2002). O ultrassom transvaginal pode ser bastante útil no diagnóstico da endometriose do reto e bexiga.

Investigação: Ressonância magnética

Até o momento as evidências são insuficientes para determinar se a Ressonância Magnética é um exame útil para diagnosticar ou excluir a endometriose, quando comparamos com a vídeo-laparoscopia*.

*O IPGO considera a ressonância magnética extremamente útil nos casos suspeitos de endometriose profunda.

Investigação - Exame de sangue

Grau de Recomendação A - Revisão sistemática dos exames para diagnósticos
O marcador CA – 125 pode estar elevado em pacientes com endometriose. Entretanto, comparando com a vídeo-laparoscopia a dosagem do CA – 125 tem preço valor como ferramenta diagnóstica (Mol et al, 1998)

Investigação da Extensão da Doença

Grau de Recomendação - GPP
Se houver uma evidência clinica de endometriose profunda, deve ser avaliado o comprometimento da bexiga, ureteres e intestinos. Deve ser considerada a possibilidade de ampliar a pesquisa com Ressonância Magnética, Ultrassom vaginal especializado, transretal, uso de contraste e outros recursos que deverão ser indicados de acordo com as circunstâncias da paciente. É necessário mapear a doença que normalmente e multifocal.

Controle de Cistos Ovarianos

Grau de Recomendação GPP
Avaliação da possibilidade de doença maligna ovariana deve ser afastada. Ultrassom com dopller-velocimetro e dosagem sérica de CA – 125 são os principais exames para identificar doença maligna do ovário. Entretanto os níveis de CA – 125 podem estar elevados na presença de endometriomas.

Diagnóstico por Laparoscopia

Grau de Recomendação - GPP
Uma boa técnica cirúrgica é usar um instrumento de apreensão capaz de mobilizar os órgãos pélvicos e palpar lesões sugestivas de nódulos. É também importante detalhar o tipo de lesão, extensão, localização e as aderências nas descrições cirúrgicas. É ideal gravar os procedimentos cirúrgicos em vídeo ou DVD.

Grau de Recomendação - GPP
Não existem evidências que determinem o momento ideal de realização de laparoscopia em relação ao ciclo menstrual. Entretanto deve ser evitada durante o término do tratamento hormonal, quando este for realizado. Isto evitará diagnósticos falso-negativos.

Grau de Recomendação C - Nível de evidência 3
Todos os sistemas de classificação de endometriose são subjetivos e tem pouca relação com a dor da paciente. São mais valiosos no controle e prognóstico da infertilidade. (Chapron e t al., 2003b; D’Hooghe et al.,2003)

Grau de Recomendação C - Nível de evidência 3
Na vídeo-laparoscopia, a endometriose profunda infiltrativa pode ter a aparência de doença mínima e por isso a doença grave pode ser subestimada (Koninckx et al.,1994)

Dor

Grau de Recomendação - GPP

Tratamento empírico para dor causada pela endometriose, sem diagnóstico definitivo de doença, inclui aconselhamento, analgesia, terapia nutricional progesterona ou contraceptivos
Não está esclarecido se os anticoncepcionais devem ser tomados de maneira convencional contínuos ou em regime tricíclico
Os agonistas do GnRH (Zoladex, Lupron, Lorelim, etc) podem ser administrados mas é uma medicação cara e esta associada com efeitos colaterais indesejáveis e sobre a densidade óssea

Dor e Antiinflamatórios não hormonais

Grau de Recomendação A
Antiinflamatórios não hormonais podem ser eficazes em reduzir a dor associada à endometriose (Kauppilla et al, 1979; Kauppilla et al., 1985; Ylikorkala et al., 1983)

Nível 1B
É importante ressaltar que os antiinflamatórios têm importantes efeitos colaterais que incluem gastrite, úlcera gástrica e efeitos prejudiciais a ovulação. Outros analgésicos podem ser eficientes, mas não existem evidências benéficas para serem recomendados.

Tratamento hormonal da Dor

Grau de Recomendação A
A supressão do funcionamento ovariano por 6 meses reduz a dor associada à endometriose. As drogas hormonais disponíveis – pílulas anticoncepcionais, Danazol, Gestrinona, medroxisprogesterona (Depropovera) e agonistas do GnRH (Zoladex, lupron, Lorelim, Gonapepty e outras) são igualmente eficientes mas diferem nos efeitos colaterais e no preço ( Moore et al, 2004; Prentice et al, 2004b; Selak et al, 2004; Farquar et al, 2004).

Nível 1A
Existem estudos pilotos sugerindo que os inibidores da aromatase (letrozole), podem ser eficientes, embora haja preocupações sobre a perda da densidade óssea (Ailawadi et al, 2004).

A Dor e o Tempo de Tratamento com GnRH

Grau de Recomendação A - Nível de evidência 1B
O Tratamento por 3 meses com o agonista do GnRH é tão eficiente quanto o tratamento que dura 6 meses, em termos de alívio da dor (Hornstein et al., 1995)

Grau de Recomendação - Nível de evidência 1A
O tratamento por até 2 anos acompanhado da ingestão do estrógeno+progesterona (“add-back”) parece ser eficiente em termos de proteção de perda óssea (Surrey and Hornstein, 2002).Entretanto é necessária a observação cuidadosa da densidade óssea, pois a perda pode ser maior do que a desejada.

A dor e o Tratamento Hormonal

O DIU de levogenestrel (Mirena®)* pode ser efetivo no alívio da dor (Vercellini et al, 1999), mas não existem evidências para estas recomendações.
Trabalho publicado em 2005 - adaptado em 2006
O IPGO recomenda o uso do Mirena® para estes casos

Grau de Recomendação A - Nível de evidência 1A
O DIU de levogenestrel (Mirena®) reduz a dor associada à endometriose.

Uma revisão sistemática identificou dois estudos randomizados - RCT - Randomized Clinical Trial e três estudos de observação envolvendo um pequeno grupo heterogêneo de pacientes (Varma R et AL., 2005) que demonstraram evidências que o DIU Mirena® reduz a dor associada à endometriose (Vercellini et al, 1999; Petta et al, 2005). Os sintomas foram mantidos sobre controle por mais de 3 anos (Lockhat et al, 2005; Lockat et al, 2004). Trabalho revisado guidelines 2006

A Dor e o Tratamento Cirúrgico

Grau de Recomendação A - Nível de evidência 1B
A ablação (ressecção) das lesões endométricas mais a ablação do ligamento útero-sacro (LUNA - Laparoscopic Uterine Nerve Ablaton) reduz a dor associada a endometriose por até 6 meses, quando comparada a laparoscopia Diagnostica. Nos casos de endometriose leve estes efeitos benéficos são menores (Jacobson et al, 2004a). Entretanto não há evidências que a cirurgia LUNA seja fundamental para esta melhora (Sutton et al, 2001), que tenha efeitos benéficos nos casos de cólica (dor pélvica) em pacientes com endometriose (Vercellini et al, 2003).

A Dor e o Tratamento Cirúrgico

Grau de Recomendação A - Nível de evidência 1A
Embora o tratamento hormonal antes da cirurgia melhore o grau de endometriose pela classificação da AFSr (American Fertility Society) , não existem evidências suficientes que demonstrem os efeitos positivos no alivio da dor (Yap et al, 2004)

A Dor e o Tratamento Cirúrgico

Tratamentos no pós-operatório
Grau de Recomendação A - Nível de evidência 1A
O tratamento hormonal no pós-operatório (Lupron, Zoladex, e outros) não tem efeitos vantajosos na resistência da dor em até 12 ou 24 meses, quando se compara a realização da cirurgia sozinha, sem este complemento medicamentoso. (Yap et al, 2004)

A Infertilidade e o Tratamento Hormonal

Grau de Recomendação - Nível de evidência 1
A ablação e a ressecção das lesões vendometrióticas acrescida da lise de aderências, melhora a fertilidade nos casos da endometriose leve ou moderada quando comparada a video-laparoscopia sem a realização destes procedimentos(Jacobson et al, 2004b).

A Infertilidade e os tratamentos cirúrgicos

Grau de Recomendação C - Nível de evidência 3
Nem a RCT - Randomized Clinical Trial - Estudo clínico randomizado ou meta-análise estão disponíveis para definir as se a cirurgia para ressecção de endometriose moderada e severa aumenta a taxa de gravidez. Baseado em 3 estudos (Adamson et al., 1993; Guzick et al., 1997; Osuga et al.,2002), parece não existir correlação positiva entre o grau de endometriose e a taxa de gravidez acumulada após intervenção cirúrgica para ressecção da endometriose. Os trabalhos de Osuga et al em 2002 por outro lado já demonstram vantagem significativa.*

OBSERVAÇÃO IMPORTANTE: Trabalhos científicos atuais (Fertility and Sterility 2006; ASRM 2008 – P. Serafini) já demonstram vantagens significativas nas taxas de gravidez após o tratamento cirúrgico de endometriose profunda.

*O IPGO discorda com esta última afirmação

A Infertilidade e os tratamentos cirúrgicos

Grau de Recomendação A - Nível de evidência 1B
A retirada do cisto endometriótico com diâmetro maior que 4cm melhora a fertilidade, quando comparamos ao aumento da recorrência da doença com a drenagem e cauterização do cisto.(Chapron et al, 2002; Beretta et al, 1998). A simples coagulação ou vaporização com laser dos endometriose sem a retirada da cápsula, esta associada ao aumento da recorrência da doença (Vercellini et al. 2003; Hart et al., 2005).

Asrm 2008 – San Francisco – USA; P.Serafini, R.Pereira, E. Motta, L. Chamie; A. Zanatto e P. Bianchi

Tratamento pós-operatório
Grau de Recomendação A - Nível de evidência 1A
Comparando-se o tratamento cirúrgico isolado ou com placebo, o tratamento hormonal não tem efeito positivo nas taxas de gravidez (Yap, et al, 2004)

Infertilidade - A inseminação artificial

Grau de Recomendação A - Nível de evidência 1B
O tratamento com inseminação artificial inta-uterina (IAIU) melhora a fertilidade nos casos de endometriose mínima e leve. A Inseminação Artificial com estimulação ovariana é efetiva, mas nos ciclos naturais, sem estimulação, os resultados de sucesso tímidos (Tummon et al.,1997)

Infertilidade Fertilização in-vitro (FIV)

Grau de Recomendaçãon B - Nível de evidência 1B
A FIV é um tratamento adequado, principalmente nos casos em que as tubas estiverem comprometidas e/ou se a fertilidade do homem estiver prejudicada ou se, outros tratamentos anteriores, menos complexos falharam.

Grau de Recomendação A - Nível de evidência 1A
A taxa de gravidez de FIV é menor em pacientes com endometriose do que aqueles que têm exclusivamente causa tubárea de infertilidade. (Barnhart et al., 2002; Templeton A et al, 1996).

A recomendação esta baseada em uma revisão sistemática, entretanto publicações mais atuais têm demonstrado boas taxas de gestação. (e.g.SART e HFEA)

Grau de Recomendação A - Nível de evidência 1B
O tratamento prévio com agonistas GnRH (Lupron, Zoladex e outros) por 3-6 meses em pacientes com endometriose, é uma opção que pode aumentar até em 4 vezes a chance de engravidar. Entretanto, pesquisas realizadas no "Site de busca Cochrane", demonstraram que esta conclusão esta baseada num único estudo randomizado e por isso necessita de estudos complementares, particularmente no mecanismo de ação. (Sallam, Garcia-Velasco et al., 2006)

A retirada dos cistos endometrióticos é recomendada em casos de endometriomas com diâmetro superior a 4 cm. Esta conduta confirmará o diagnóstico histológico; reduzirá o risco de infecção; tornará melhor o acesso aos folículos na hora da aspiração dos mesmos, além de melhor a qualidade dos óvulos. Esta recomendação deve ser incentivada independente do risco da diminuição da reserva ovariana ou do próprio ovário, entretanto, caso tenha cirurgias ovarianas anteriores, esta decisão poderá ser reavaliada.

***O IPGO tem opinião diferente e analisa previamente a reais vantagens de uma intervenção cirúrgica.

Convivendo com a doença

Grau de Recomendação C - Nível de evidência 4
Existem evidências baseadas em 2 revisões sistemáticas que a alta-frequencia TENS, acupuntura, vitamina B e nagnésio, podem avaliar as dores de cólica (dismenorréia) (Proctor and Murphy 2004; Proctor et al, 2004). Um RCT - Randomized Clinical Trial - Ensaio clínico randomizado demonstrou que a vitamina E pode aliviar a cólica e diminuir a perda sanguinea ( Ziaei et al, 2005). Se estes tratamentos são efetivos para endometriose associada a cólica e ao sangramento menstrual excessivo, ainda não se tem certeza.

Grau de Recomendação GPP
GPP Muitas mulheres com endometriose declaram que a nutrição adequada e terapias complementares como homeopatia, reflexologia, medicina chinesa tradicional e tratamentos com ervas entrevistas melhoram a dor e outros sintomas. Enquanto não existem evidências em estudos randomizado - RCT-Randomized Clinical Trial para apoiar estes tratamentos em endometriose, os mesmos não devem ser excluídos se a paciente acreditar que eles podem ser benéficos para sua qualidade de vida e para o seu bem estar na vida e no trabalho. Poderão ser utilizados em combinação com outros tratamentos.

Grau de Recomendação GPP
Grupos de ajuda podem ser úteis para aconselhar e esclarecer dúvidas (no Brasil – ABEND veja lista em outros paises)

Endometriose em adolescentes - Sintomas

Grau de Recomendação B - Nível de evidência A
É difícil prever a presença de endometriose em adolescentes apenas com dor pélvica e pela apresentação de sintomas, porque sintomas semelhantes ocorrem em pacientes avaliados laparoscopicamente por dor pélvica, com e sem endometriose (Reese et al., 1996; Laufer et al., 1997).

Endometriose pode ser confirmada por laparoscopia em adolescentes em fase de avaliação de dor pélvica crônica. O sintoma mais comum em adolescentes apresentando com endometriose é cíclica dor. Menos comumente acíclicos dor, dispareunia, sintomas gastrintestinais, menstruação irregular, corrimento vaginal e sintomas urinários são descritos (Goldstein et al., 1980; Bai et al., 2002; Ballweg, 2003). No entanto, apresentam sintomas semelhantes ocorrem em pacientes adolescentes avaliados para dor pélvica, com e sem endometriose (Reese et al., 1996; Laufer et al., 1997).

Endometriosis in adolescents - Symptoms

Evidence Level 3
It is hard to predict the presence of endometriosis in adolescents with pelvic pain merely from the presenting symptoms, because similar symptoms occur in patients evaluated laparoscopically for pelvic pain with and without endometriosis (Reese et al., 1996; Laufer et al., 1997).

Endometriosis can be confirmed by laparoscopy in adolescents under evaluation for chronic pelvic pain. The most common presenting symptom in adolescents with endometriosis is cyclic pain. Less commonly acyclic pain, dyspareunia, gastrointestinal symptoms, irregular menses, urinary symptoms and vaginal discharge are described (Goldstein et al., 1980; Bai et al., 2002; Ballweg, 2003). However, similar presenting symptoms occur in adolescent patients evaluated for pelvic pain with and without endometriosis (Reese et al., 1996; Laufer et al., 1997).

Endometriose em adolescentes - Avaliação de dor pélvica crônica por laparoscopia

Grau de Recomendação B - Nível de evidência 3
A Laparoscopia deve ser considerada se os adolescentes com dor pélvica crônica que não respondem ao tratamento médico (AINEs - antiinflamatórios não-esteróides, OCPs - anticoncepcionais orais) desde endometriose é muito comum nestas circunstâncias (Goldstein et al., 1980; Vercellini et al., 1989; Reese et al, 1996 ; Laufer et al., 1997; EMMERT et al., 1998, Hassan et al., 1999; Kontoravdis et al., 1999; Shin et al., 2005; Stavroulis et al., 2006).

Endometriose lesões pode ser detectado com freqüência em pacientes adolescentes com dor pélvica crônica. As taxas de prevalência da endometriose em pacientes adolescentes submetidos a laparoscopia para dor pélvica crônica intervalo de 19% para 73% (Goldstein et al., 1980; Vercellini et al., 1989; Reese et al, 1996; Laufer et al., 1997; EMMERT et al., 1998, Hassan et al., 1999; Kontoravdis et al., 1999; Shin et al., 2005). Dismenorreia, porque é muito comum em adolescentes nem todas as mulheres jovens com dor pélvica pode ser submetido a invasivos diagnóstico por laparoscopia. No entanto, se combinação de terapia hormonal (como pílulas anticoncepcionais orais) ou não-esteróides anti-inflamatórios não, 35-73% dos adolescentes têm endometriose no momento da laparoscopia (Reese et al, 1996; Laufer et al., 1997 ; Stavroulis et al., 2006

Endometriosis in adolescents - Laparoscopic evaluation of chronic pelvic pain

Evidence Level 3
Laparoscopy should be considered if adolescents with chronic pelvic pain who do not respond to medical treatment (NSAIDs, OCPs) since endometriosis is very common under these circumstances (Goldstein et al., 1980; Vercellini et al., 1989; Reese et al, 1996; Laufer et al., 1997; Emmert et al., 1998; Hassan et al., 1999; Kontoravdis et al., 1999; Shin et al., 2005; Stavroulis et al., 2006).

Endometriosis lesions can be detected frequently in adolescent patients with chronic pelvic pain. Prevalence rates of endometriosis in adolescent patients undergoing laparoscopy for chronic pelvic pain range from 19% to 73% (Goldstein et al., 1980; Vercellini et al., 1989; Reese et al, 1996; Laufer et al., 1997; Emmert et al., 1998; Hassan et al., 1999; Kontoravdis et al., 1999; Shin et al., 2005). Because dysmenorrhoea is very common in adolescents not all young women with pelvic pain can be subjected to invasive diagnosis by laparoscopy. However, if combination hormone therapy (such as oral contraceptive pills) or non-steroidal anti-inflammatory drugs fail, 35-73% of adolescents do have endometriosis at the time of laparoscopy (Reese et al, 1996; Laufer et al., 1997; Stavroulis et al., 2006

Endometriose em adolescentes

Grau de Recomendação B - Nível de evidência 3

A endometriose mínima e leve, de acordo com a classificação rASRM são os graus mais comuns da doença em adolescentes. Ginecologistas cirurgiões devem prestar especial atenção aos tons vermelhos, brancos ou claros, que foram relatadas por ser mais prevalente em adolescentes, por oposição aos adultos que têm endometriose (Goldstein et al., 1980; Vercellini et al., 1989, Davis et al., 1993 ; Reese et al, 1996; Laufer et al., 1997; EMMERT et al., 1998, Hassan et al., 1999; Bai et al., 2002; Marsh e Laufer, 2005).

Endometriosis in adolescents - Extent and appearance of the disease

Evidence Level 3
Minimal to mild endometriosis according to the rASRM classification are the most common stages of the disease in adolescents. Gynaecologic surgeons should pay special attention to red, clear or white lesions which were reported to be more prevalent in adolescents as opposed to adults who have endometriosis (Goldstein et al., 1980; Vercellini et al., 1989; Davis et al., 1993; Reese et al, 1996; Laufer et al., 1997; Emmert et al., 1998; Hassan et al., 1999; Bai et al., 2002; Marsh and Laufer, 2005).

Endometriose em adolescentes - Anomalias Obstrutivas Genitais

Grau de Recomendação B - Nível de evidência 3
Refluxo menstrual em decorrência de anomalias Müllerianas pode causar desenvolvimento precoce de endometriose em adolescentes. A regressão da doença foi observada quando a correção cirúrgica da anomalia já foi realizada (Sanfilippo et al., 1986; Ugur et al., 1995; Hur et al., 2007).

Semelhante as taxas de prevalência de endometriose foram relatados em um grupo de 186 pacientes com anomalias Müller, em comparação com controles sem Müllerianos anomalias (19,8% vs 19,1%). No entanto, se os doentes sem funcionamento endométrio foram excluídos, endometriose foi significativamente mais comum em pacientes com obstrução exfluxo (57,6%) quando comparados a pacientes com não-obstrutiva tipo de anomalia (17,6%) (Ugur et al., 1995).

Endometriosis in adolescents - Obstructive genital anomalies

Evidence Level 3
Menstrual outflow obstructions such as Müllerian anomalies may cause early development of endometriosis in adolescents. Regression of the disease has been observed once surgical correction of the anomaly has been accomplished (Sanfilippo et al., 1986; Ugur et al., 1995; Hur et al., 2007).

Similar prevalence rates of endometriosis were reported in a group of 186 patients with Müllerian anomalies compared to controls without Müllerian anomalies (19.8 % vs. 19.1 %). However, if patients without functioning endometrium were excluded, endometriosis was found significantly more common in patients with outflow obstruction (57.6 %) compared to patients with non-obstructive type of anomaly (17.6 %) (Ugur et al., 1995).

Endometriose em adolescentes - Tratamento

Grau de Recomendação GPP - Nível de evidência 3
Ao tratar de adolescentes com endometriose, os Médicos devem adotar uma abordagem multidisciplinar: Cirurgias videolaparoscópicas, tratamento hormonal, tratamento clínico para a dor, apoio psicológico, terapias alternativas e complementares e orientações informativas são muito úteis.

Nível de evidência 4
Devido às preocupações dos efeitos adversos sobre a densidade óssea, o tratamento com agonistas do GnRh não é recomendável o uso destas drogas só é possível para pacientes adolescentes de 17 anos ou mais anos de idade, e somente se os sintomas persistirem. (Propst e Laufer, 1999; ACOG Committee Opinion, 2005.

O Tratamento da endometriose para a gestão dos algoritmos em pacientes adolescente é baseado em princípios fisiopatológicos e a extrapolação de dados de pacientes adultos com endometriose. Uma pequena casuística de 11 Laparoscopicamente e hormonalmente tratados pacientes adolescentes relataram excelentes respostas, mesmo em pacientes com endometriose severa (Stavroulis et al., 2006). Uma revisão da literatura sobre o impacto do hormônio liberador gonadotropin-agonistas na massa óssea em adolescentes não responderam à terapia convencional não pôde identificar qualquer estudo especificamente estudando a população adolescente. Assim, a dosagem ideal e os efeitos a longo prazo add-costas terapia continua a ser determinada (Lubianca et al., 1998).

Endometriosis in adolescents - Treatment

Physicians treating adolescents with endometriosis should adopt a multidimensional approach: Surgery, hormonal manipulation, pain medication, mental health support, complementary and alternative therapies, and education in self management strategies are useful components.

Evidence Level 4
Due to concerns of adverse effects on final bone density formation gonadotropin-releasing hormone agonists are usually only possible for adolescents age 17 years or older, if symptoms persist (Propst and Laufer, 1999; ACOG Committee Opinion, 2005.

Treatment algorithms for management of adolescent endometriosis are based upon pathophysiologic principles and extrapolation of data from adult endometriosis. A small case series of 11 laparoscopically and hormonally treated adolescent patients reported excellent responses even in patients with severe endometriosis (Stavroulis et al., 2006). A literature review on the impact of gonadotropin-releasing hormone agonists on bone mass in adolescents not responding to conventional therapy could not identify any study specifically studying the adolescent population. Thus, the ideal dosage and long-term effects of add-back therapy remains to be determined (Lubianca et al., 1998).