Medicina Baseada em Evidências

Escolhendo o melhor tratamento sem esquecer o bom senso

"O processo de decisão clínica pode ser baseado na intuição, na experiência pessoal não-sistematizada, na teoria fisiopatológica, na etiopatogenia ou em provas científicas nas quais se demonstrou que um determinado exame é realmente útil e que determinada terapêutica, para a mesma circunstância, já demonstrou de maneira cientificamente adequada, que dá certo na maioria das vezes”.
Álvaro Nagib Atallah

A Medicina Baseada em Evidências (MBE) é uma ciência que tenta orientar os médicos na escolha do melhor tratamento para os seus pacientes. Através de um elo que liga estudos científicos e estatísticos, revisões sistemáticas da literatura médica e a prática clínica é possível estabelecer as melhores condutas médicas para uma determinada doença que deverão ser indicadas de acordo a eficiência, eficácia, efetividade e segurança. As três primeiras palavras, embora tenham sons semelhantes, têm significados diferentes.

Eficiência: eficiência diz respeito ao tratamento barato e acessível para que os pacientes possam dele usufruir.
Eficácia: eficácia é o tratamento que funciona em condições de mundo ideal.
Efetividade: efetividade é o tratamento que funciona em condições do mundo real.
Segurança: segurança significa que uma intervenção possui características confiáveis que tornam improvável a ocorrência de algum efeito indesejável para o paciente.

Estes devem ser os critérios prioritários ao se tratar um paciente de endometriose ou de qualquer outra patologia.

Durante muito tempo a medicina baseou-se na experiência pessoal e na autoridade de profissionais médicos que usavam seus títulos acadêmicos como instrumento de superioridade. A Medicina Baseada em Evidências tira a ênfase da prática médica baseada na autoridade individual, experiência clinica não sistematizada e nas teorias não fundamentadas. Concentra-se na análise de resultados das pesquisas, no método como foi conduzido, e análise de provas científicas, tornando legítimo apenas os tratamentos e intervenções que tenham sido comprovados através de estudos.

O bom senso

A conclusão do nível de evidência de certo tratamento pode demorar anos e muitas vezes a paciente não pode esperar até que os estudos se finalizem. Aí, para escolha da terapia deve prevalecer o bom senso, o que consideramos importantíssimo para a boa prática médica, a escolha do melhor tratamento e a cura do paciente. Entretanto, é bom considerar que, na dúvida da escolha do melhor caminho para a cura , quando existirem várias possibilidades, a decisão clínica deve ser baseada na melhor evidência científica disponível, que embora não garanta o acerto em todos os casos, indubitavelmente diminui de a margem de erro. A vivência do profissional é que vai permitir o ajuste fino do processo de decisão clinica para que a paciente tenha a maior probabilidade de benefícios que prejuízos ao seu bem-estar.

Bom senso e experiência clínica podem valer muito mais que medicina baseada em evidências!
Para se avaliar a evidência de cada conduta médica foram elaborados dois anexos. O anexo 1 demonstra as evidências em 4 graus sendo o nível I o maior grau de evidência e o nível IV, o menor. O anexo 2 acompanha os Níveis de Evidência apresentados e criam os Graus de Recomendação que determinam a conduta médica mais recomendada que é dividida em Graus A, B. C, e D. De um modo geral, os Níveis de Evidência acompanham os Graus de Recomendação.

Conceitos importantes para entender a Medicina Baseada em Evidências

Estudos primários corresponde a proposta inicial de se realizar determinado estudo. Existem 2 formas de se iniciar uma pesquisa: estudos de coortes (avaliam as conseqüências de determinada doença ou tratamento em um grupo definido de pessoas em risco) e estudos de caso-controle(avaliam o desfecho de uma determinada doença ou tratamento em um grupo indefinido de pessoas em risco). Estes estudos podem ainda ser definidos como prospectivos( estudos que se iniciam no presente em direção ao futuro) e retrospectivos( estudos iniciados a partir de registros passados até o presente).

A metanálise é um cálculo estatístico (somatório estatístico) aplicado aos estudos primários que serão incluídos em uma revisão sistemática. As metanálises aumentam o poder estatístico para detectar possíveis diferenças entre os grupos estudados e a precisão da estimativa dos dados, diminuindo o intervalo de confiança. Além disso, as metanálises são fáceis de serem interpretadas, dependendo apenas de um pouco de prática e treino.

Revisão Sistemática é uma análise complexa dos estudos realizados sobre determinado assunto. A Revisão Sistemática reúne, de forma organizada, grande quantidade de resultados de pesquisas clínicas. Analisa como eles foram realizados, conduzidos, métodos estatísticos (metanálise), os dados colhidos, os equipamentos utilizados, os aplicativos, critérios de inclusão e exclusão de pacientes, estudos primários e interpretação dos resultados.

Ensaios clínicos randomizados são estudos primários que respondem a questões de tratamento e prevenção. Os ensaios clínicos randomizados possuem um grupo controle, são prospectivos (paralelos ou cross-over), possuem os processos de randomização (sorteio dos participantes para serem alocados em um dos grupos do estudo, possibilitando a todos os indivíduos a mesma chance de entrarem tanto no grupo tratado como no grupo-controle) e de mascaramento dos desfechos a serem avaliados pelo investigador (estudo cego). Nesse desenho de estudo, existem no mínimo dois grupos: um recebe determinado tratamento ou intervenção a ser testada e o outro grupo recebe outro tratamento ou intervenção, nenhum ou placebo. Os dois grupos são seguidos de forma que os participantes não sejam perdidos até que os desfechos clínicos de interesse ocorram.

Classificação das Evidências

Definição das classes e níveis de evidência usados nas recomendações.

HIERARQUIA DA FORÇA DA EVIDÊNCIA PARA DECISÕES SOBRE O TRATAMENTO

Nível	Evidência
1a	Evidências obtidas a partir de meta-análise de ensaios controlados randomizados.
1b	Evidências obtidas a partir de pelo menos um ensaio clínico controlado randomizado.
	Provas obtidas a partir de pelo menos um estudo controlado bem fundamentado não randomizado.
2b	Evidências obtidas a partir de pelo menos um estudo bem fundamentado, quase-experimental (uma situação em que a aplicação de uma intervenção é, sem o controle dos investigadores, mas existe uma oportunidade para avaliar o seu efeito).
3	Evidências obtidas a partir de um estudo bem fundamentado, não experimental e estudos descritivos, tais como: estudos comparativos, estudos de casos e correlatos.
4	Evidências obtidas a partir de relatórios ou pareceres de comissão especializada e/ou experiências clínicas de especialistas respeitados.

GRAUS DE RECOMENDAÇÃO

Nível	Definição
A	A recomendação é baseada em um ou mais estudos nível 1a e 1b. O procedimento ou tratamento é útil e efetivo. Ação fortemente recomendada.
B	A melhor evidência disponível está em nível 2a,2b e 3. O procedimento ou tratamento é útil e efetivo. Ação recomendada.
	Provas obtidas a partir de pelo menos um estudo controlado bem fundamentado não randomizado.
C	A melhor evidência disponível está em nível 3. Recomendação favorável ao procedimento ou tratamento que pode ser útil e efetivo. Ação recomendada com possíveis restrições.
D GPP	A melhor evidência disponível está menor que nível 4 e inclui opinião de especialistas. O procedimento ou tratamento nem sempre é útil ou efetivo. Ação nem sempre recomendada.

Referências

Journal American Medical Association (JAMA,2000)

Guidelines.endometriosis.org
ESHRE - Guideline for the Diagnosis and Treatment of Endometriosis

ORIENTAÇÕES

O objetivo deste guia é proporcionar aos interessados – médicos e pacientes – mais informações além daquelas já oferecidas no texto do site para o diagnóstico e os tratamentos da endometriose. O texto apresentado a seguir tem como base as orientações fornecidas pela European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) e podem ser conhecidas no site original guidelines.endometriosis.org.

Para este trabalho a Sociedade Européia convocou ginecologistas e especialistas em medicina baseada em evidências provenientes da Europa, bem como um grupo de profissionais especializados em auto-ajuda para endometriose.

Algumas dessas informações podem não são consideradas por nos como a melhor opção e por isso completamos cada uma delas em nossa ???? para cada caso. A conclusão destas orientações são deferidas de acordo com o “nível de evidências” que levam a um determinado “grau de recomendação” para um tipo de pesquisa ou tratamento.

Medicina Baseada em Evidências (“Nível de Evidências” e “Grau de Recomendação”).